این پرسشنامه توسط صالحی 1384 طی پژوهشی ساخته شده است كه شامل 13 سوال است كه سوالات 10،9،8،5،4،3،2،1 و11دارای5 گزینه با نمره های كاملا موافق=5 ، موافق=4 ، به طور متوسط موافق=3 ،مخالف =2 كاملا مخالف=1 می باشد.