این پرسشنامه توسط صالحی 1384 طی پژوهشی ساخته شده است كه شامل 19 سوال است كه هر سوال 2 گزینه با نمره های 0 تا 1 دارد. نمره ها به صورت بلی=1 ، خیر =0 می باشد.
