این پرسشنامه در سال 1390 توسط دکتر علیرضا رجایی و علی شفیعی تهیه و تدوین گردید.شامل 61 سؤال و در مجموع شش رفتار پر خطر در مورد نوجوانان در غالب مؤلفه های زیر می سنجد.
